Hotline: 0962.893.900
CÔNG TY LUẬT TNHH HỒNG THÁI VÀ ĐỒNG NGHIỆP (HILAP LAWFIRM)
DỊCH VỤ TƯ VẤN PHÁP LÝ CHO DOANH NGHIỆP – TẬN TÂM * CHUYÊN NGHIỆP * UY TÍN
HOTLINE: 0962.893.900 - 0912.762.891

Mẫu đơn liên quan đến Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế (phụ lục Thông tư 56/2017/TT-BYT)

(Số lần đọc 9)

DANH MỤC PHỤ LỤC

1.

Phụ lục 1

Giấy giới thiệu

2.

Phụ lục 2

Giấy đề nghị khám giám định

3.

Phụ lục 3

Giấy ra viện

4.

Phụ lục 4

Tóm tắt hồ sơ bệnh án

5.

Phụ lục 5

Giấy chứng sinh

6.

Phụ lục 6

Giấy chứng nhận nghỉ dưng thai

7.

Phụ lục 7

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội

8.

Phụ lục 8

Bản đăng ký mẫu dấu, mẫu chữ ký sẽ sử dụng để xác nhận trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội

 

PHỤ LỤC 1

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số: ………../GGT

…….1……, ngày ….. tháng ….. năm…..

 

GIY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..

…………………………….3………………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cưc/H chiếu số: …………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: ............

S Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4........................................................

Ngh/công việc………………………………………5..........................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của .............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….6.............................................................

Loại hình giám định: ……………………………..7 .............................................................

Nội dung giám định: ……………………………..8 ............................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….9 ............................................................

Trân trọng cảm ơn.

 

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng k từ ngày ký giới thiệu.

_________________

1 Ghi địa danh tỉnh, thành phố trc thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

2 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi t chức đề nghị giám định

3 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

4 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bo him xã hội ch áp dụng khi cơ quan bo hiểm xã hội chính thc có thông háo về việc sử dụng mã s bảo him xã hội thay cho s s bo him xã hội.

5 Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

6 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

7 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tut/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sn

8 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

9 Ghi rõ chế độ đang hưng và tỷ l tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưng chế độ thì ghi: chưa.

 

PHỤ LỤC 2

(Kèm theo Thông tư s 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

GIẤY ĐỀ NGH KHÁM GIÁM ĐNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là .................................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/H chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. 1...............................................

Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 .............................................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ............................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 ............................................................

 

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

_____________________

Ghi s s BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội ch áp dụng khi cơ quan bo him xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bo hiểm xã hội thay cho số s bo hiểm xã hội.

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định đ hưởng trợ cấp tut hng tháng thì không cn khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: ln đu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/ng BHXH một ln/hưng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưng và t lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

 

PHỤ LỤC 3

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……………..

BV:………….

Khoa:………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ:………………..

Mã Y tế …../…./…./…..

 

GIY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ………..Nam/Nữ…..

- Dân tộc: ………………………………….Nghề nghiệp: ...................................................

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: .......................................................................................

- Địa chỉ: .....................................................................................................................

- Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm......................................

- Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm......................................

- Chẩn đoán:................................................................................................................

- Phương pháp điều trị:................................................................................................

- Ghi chú: ....................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

 

Ngày….. tháng….. năm…….. 
Thủ trưởng đơn vị 
(Ký tên, đóng du)

Ngày….. tháng….. năm…….. 
Trưởng khoa

Họ tên……………………………….

 

HƯỚNG DN GHI GIẤY RA VIỆN

I. Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT:

Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

II. Phần chẩn đoán:

- Phải mô tả cụ thể về tình trạng sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường hợp chưa có mà bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh. Việc ghi mã bệnh và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài ngày;

- Trường hợp đình chỉ thai nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình chỉ thai nghén.

II. Phần phương pháp điều trị:

Ghi chỉ định điều trị. Trường hợp phải đình chỉ thai nghén:

- Dưới 22 tuần tuổi thì căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai, trừ trường hợp giảm thiểu thai trong quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghim;

- Từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

Việc xác định tuần tuổi của thai dựa vào ngày có kinh cuối cùng hoặc kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Trường hợp người bệnh phải đình chỉ thai nghén vì lý do bệnh lý thì ghi rõ chẩn đoán theo hướng dẫn chuyên môn đồng thời ghi cụm từ "(phá thai bệnh lý)" ngay sau phần chẩn đoán. Ví dụ: Cha ngoài tử cung (phá thai bệnh lý).

III. Phần ghi chú:

Ghi lời dn của thầy thuốc, Cách ghi lời dặn của thầy thuốc trong một số trường hợp:

- Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sc khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày.

- Trường hợp lao động nữ cần ngh để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là "để dưỡng thai". Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưng thai. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày.

- Trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi tr phải đình chỉ thai nghén thì ghi là đẻ non, con chết.

- Trường hợp đẻ non ghi rõ s con và tình trạng con sau sinh.

- Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tui phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

IV. Ngày, tháng, năm và chữ ký:

- Việc ghi ngày, tháng, năm tại phần ch ký của Trưởng khoa điều trị phải trùng với ngày ra viện.

- Tại phần "Trưởng khoa": Trưởng khoa hoặc Phó trưởng khoa ký tên theo quy chế làm việc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Tại phần "Thủ trưởng đơn vị": Người đứng đu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ cần ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng đơn vị.

 

PHỤ LỤC 4

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……………………………..
Bệnh viện:……………….

TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

 

1. Họ và tên (In hoa):.................................................................... 2. Năm sinh:………..

3. Gii:      Nam □  N □        4. Dân tộc: .....................................................................

5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT s:......................................................................................

6. Nghề nghiệp: ..........................................................................................................

7. Cơ quan/Đơn vị công tác: .......................................................................................

8. Địa chỉ: Số nhà……….Thôn, tổ ……..Xã, phường, thị trấn .........................................

Huyện (Quận): ………………………….Tỉnh, thành phố ....................................................

9. Vào viện ngày………/……. /20…….Ra viện ngày ……./….. /20…..;

10. Chẩn đoán lúc vào viện: .......................................................................................

11. Chẩn đoán lúc ra viện: ..........................................................................................

12. Tóm tắt bệnh án:...................................................................................................

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ...................................................................

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: .................................

c) Phương pháp điều trị: ..............................................................................................

d) Tình trạng người bệnh ra viện: ..................................................................................

13. Ghi chú:................................................................................................................

 

 

……ngày ….tháng …..năm…..
Thủ trưởng đơn vị 
(ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phi ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện.

4. Phần Mã số BHXH/Th BHYT: Ghi số sổ BHXH hoc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội ch áp dụng khi cơ quan bo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã s bảo him xã hội thay cho s s bảo him xã hội.

 


PHỤ LỤC 5

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Cơ s KB, CB                                           Số:……………………..

                                                                Quyển s…………….

GIẤY CHNG SINH

Họ và tên m/Người nuôi dưỡng: ...................................................

Năm sinh: ......................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: .................................................................

…………………………………………………………………………………..

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ...........................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/H chiếu số: ..........................................

Ngày cấp: ……….………./………….. Nơi cấp: ...............................

Dân tc: ........................................................................................

H và tên cha: ...............................................................................

Đã sinh con vào lúc:...giờ...phút, ngày…. tháng….. năm………………..

Tại:................................................................................................

Số con trong lần sinh này: ..............................................................

Giới tính của con: ………………………..Cân nng ............................

D đnh đt tên con là: ..................................................................

Ghi chú: ........................................................................................

……..,ngày... tháng.... năm ……

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ
(ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ chức danh

Thủ trưởng cơ sở y tế
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Lưu ý:

- Giấy chứng sinh cp lần đầu: Số:          Quyển số:            (nếu cấp lại)

- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh.

- Trong thời hạn 60 ngày, k từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưng phđi khai sinh cho tr

Cơ s KB, CB                                           Số:……………………..

                                                                Quyển s…………….

GIẤY CHNG SINH

Họ và tên m/Người nuôi dưỡng: ......................................................

Năm sinh: .........................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: ....................................................................

.........................................................................................................

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ..............................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/H chiếu số: .............................................

Ngày cấp: ……….………./………….. Nơi cấp: ...................................

Dân tc: ...........................................................................................

H và tên cha: ...................................................................................

Đã sinh con vào lúc:...giờ...phút, ngày…. tháng….. năm ……………….

Tại:....................................................................................................

Số con trong lần sinh này: .................................................................

Giới tính của con: ………………………..Cân nng ................................

D đnh đt tên con là: ......................................................................

Ghi chú: ............................................................................................

……..,ngày... tháng.... năm ……

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ
(ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu
(Ký, ghi rõ chức danh

Thủ trưởng cơ sở y tế
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Lưu ý:

- Giấy chứng sinh cp lần đầu: Số:          Quyển số:            (nếu cấp lại)

- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh.

- Trong thời hạn 60 ngày, k từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưng phđi khai sinh cho tr


HƯỚNG DN CÁCH GHI GIẤY CHNG SINH

1. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo Giấy chứng minh nhân dân, hộ chiếu hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu.

2. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch.

3. Nơi đăng ký thường trú, tạm trú: Ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.

4. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số s bảo hiểm xã hội.

5. Số chứng minh nhân dân (CMND)/H chiếu của mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi rõ số CMND đã được cấp, trong trường hợp không có giấy CMND mà có Hộ chiếu thì ghi số Hộ chiếu. Nếu không có CMND và Hộ chiếu thì bỏ trống. (Chỉ áp dụng quy định ghi số CMND hoặc số hộ chiếu đến khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo hiểm y tế).

6. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

7. Họ và tên cha: Ghi theo thông tin do người bệnh hoặc người nhà người bệnh cung cấp. Cơ sở y tế không phải chịu trách nhiệm về tính chính xác của thông tin về họ và tên người cha.

8. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.

9. Tại: Ghi tại nơi trẻ được sinh ra, cụ thể:

a) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được sinh ra (Ví dụ: bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

b) Trường hợp trẻ em được sinh tại nhà thì ghi tại nhà và địa danh 3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại nhà ở xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

c) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

d) Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì ghi rõ trẻ bị bỏ rơi, nơi nhặt được trẻ với địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ bị bỏ rơi tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

10. Sinh lần thứ mấy: Ghi tất cả các lần sinh kể cả đẻ lần này, đẻ non, đẻ con chết.

11. S con hiện sống: Ghi số con hiện đang sống, kể cả trẻ sinh ra sống lần này.

12. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.

13. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định.

14. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra là 3500gram). Nếu không được cân thì bỏ trống.

15. Tình trạng của con: Ghi rõ tình trạng của trẻ tại thời điểm làm Giấy chng sinh: khỏe mạnh, yếu, dị tật hoặc các biểu hiện liên quan đến sức khỏe khác (nếu có). Nếu dị tật, ghi cụ thể loại dị tật, kể cả khuyết tật về hình thái của trẻ nếu phát hiện được.

16. Dự kiến đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.

17. Ghi chú: Trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc vừa sinh con dưới 32 tuần tuổi lại vừa phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ một trong các nội dung sau "sinh con phải phẫu thuật" hoặc "sinh con dưới 32 tuần tuổi" hoặc "phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi".

18. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế). Trong trường hợp đẻ tại nhà thì ghi cụ thể tên và chức danh của người đỡ (nếu là nhân viên Y tế). Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi Cô đỡ và họ tên cô đỡ. Trong trường hợp người đỡ không phải là cán bộ y tế thì ch ghi họ tên.

19. Ngày, tháng, năm ghi Giấy chứng sinh: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch.

20. Người ghi phiếu: Ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên.

21. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ cần ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng đơn vị.

Trường hợp đẻ tại nhà, trẻ đẻ bị bỏ rơi, đẻ nơi khác không phải cơ sở y tế...mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng trạm y tế ghi và xác nhận, ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên.

22. Xác nhận của cha, mẹ hoặc người thân thích: ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với đứa trẻ.

 

PHỤ LỤC 6

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tên cơ sở KB, CB
Số:……………………./………

Số Seri…………………………….

 

GIY CHNG NHẬN NGHỈ DƯỠNG THAI

I. Thông tin người bệnh

1. Họ và tên: ..................................................................... ngày sinh…………/………..

2. Mã s BHXH/S thẻ BHYT: ......................................................................................

3. Đơn vị làm việc: ......................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

II. Chẩn đoán:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Số ngày cần nghỉ để điều trị bệnh: ...............................................................................

(Từ ngày ……………..đến hết ngày…………………………. )

 

 

Ngày ……..tháng…….. năm ……..
Người hành nghề KB, CB
(K
ý, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký s)

 

Xác nhận của thủ trưởng cơ quan đơn vị 
(Ký, họ tên, đóng dấu trừ trường hợp sử dụng chữ ký s)

 

CÁCH GHI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ DƯỠNG THAI

1. Phần mã số bảo hiểm xã hội/thẻ bảo hiểm y tế:

Ghi s sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thc có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

2. Phần chẩn đoán:

Phải mô tả cụ thể về tình trạng sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh. Việc ghi mã bệnh và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài ngày;

3. Phần Số ngày nghỉ:

- Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày cho một lần cp giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai.

- Việc ghi ngày bắt đầu được nghỉ phải trùng với ngày người bệnh đến khám.

Ví dụ: Ngày khám là ngày 13 tháng 7 năm 2018 và phải nghỉ 30 ngày thì tại phần số ngày nghỉ đ điều trị bệnh ghi là 30 ngày và ghi rõ là từ ngày 13 tháng 7 năm 2018 đến ngày 11 tháng 8 năm 2018).

- Trường hợp cấp lại giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai thì việc ghi ngày bt đầu được nghỉ vẫn phải trùng với ngày người bệnh đến khám. Riêng phần ngày tháng năm cấp giấy phải ghi theo đúng thực tế.

Ví dụ: Ngày 14 tháng 7 năm 2018 chị Nguyễn Tuyết A đã được cấp giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai trong thời gian 30 ngày từ ngày 14 tháng 7 đến ngày 12 tháng 8 năm 2018.

Đến ngày 15 tháng 9 năm 2018, chị Nguyễn Tuyết A có văn bản đề nghị cấp lại giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai và ngày 16 tháng 9 năm 2018 cơ sở thực hiện việc cấp lại giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai thì việc ghi giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai được thực hiện như sau:

Phần chẩn đoán ghi rõ tên bệnh theo chẩn đoán;

Phần số ngày nghỉ để điều trị bệnh ghi là 30 ngày và ghi rõ là từ ngày 14 tháng 7 năm 2018 đến ngày 12 tháng 8 năm 2018)

Phần ngày tháng năm liền kề phía trên của cụm từ "Y, bác sỹ KCB" ghi là ngày 16 tháng 9 năm 2018.

4. Phần xác nhận của thủ trưởng đơn vị

Người đứng đu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của  sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

 


PHỤ LỤC 7

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Liên số 1

…………………………….                     Mẫu Số:……………………..

Số:………………/KCB                          Số seri:……………………..                                                                                             

GIẤY CHNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú)

I. Thông tin người bệnh

Họ và tên: ........................................... ngày sinh ……./…… /…….

Mã s BHXH/S thẻ BHYT:......................................................... ;

Giới tính: ....................................................................................

Đơn vị làm việc: ..........................................................................

...................................................................................................

II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị

...................................................................................................

Số ngày ngh.............................................................................

(Từ ngày ………………..đến hết ngày………………………..)

III. Thông tin cha, mẹ (ch áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)

- Họ và tên cha: ..........................................................................

- Họ và tên mẹ: ...........................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký tên, đóng dấu)

Ngày…..tháng…..năm……..
Người hành nghề KB, CB
(Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)

Liên số 2

…………………………….                     Mẫu Số:……………………..

Số:………………/KCB                          Số seri:……………………..                                                                                             

GIẤY CHNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú)

I. Thông tin người bệnh

Họ và tên: ........................................... ngày sinh ……./…… /…….

Mã s BHXH/S thẻ BHYT:......................................................... ;

Giới tính: ....................................................................................

Đơn vị làm việc: ..........................................................................

...................................................................................................

II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị

...................................................................................................

Số ngày ngh.............................................................................

(Từ ngày ………………..đến hết ngày………………………..)

III. Thông tin cha, mẹ (ch áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)

- Họ và tên cha: ..........................................................................

- Họ và tên mẹ: ...........................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký tên, đóng dấu)

Ngày…..tháng…..năm……..
Người hành nghề KB, CB
(Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)


HƯỚNG DẪN GHI GIẤY CHNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

I. MỤC ĐÍCH:

Xác nhận số ngày nghỉ việc của người lao động để chăm con ốm hoặc để điều trị ngoại trú do ốm đau, thai sản, làm căn cứ tính trợ cấp bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội.

II. CÁCH GHI:

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội do bác sỹ, y sỹ làm việc trong các cơ sở y tế ghi và cấp cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội để nghỉ việc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm.

Giấy chng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không được tẩy xóa và ghi toàn bộ bằng tiếng Việt (nội dung trên 2 liên phải như nhau).

Góc trên bên trái: Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; ghi số khám bệnh vào dòng phía dưới tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (là số thứ tự khám do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp). Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều bộ phận khám bệnh thì ghi số khám bệnh theo bộ phận khám bệnh đó.

1. Phần Thông tin người bệnh

a) Dòng thứ nhất: Ghi đầy đủ họ tên, ngày, tháng, năm sinh của người bệnh được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưng bảo him xã hội (chữ in hoa). Trường hợp chỉ có năm sinh thì ghi năm sinh;

b) Dòng thứ hai:

Mã số BHXH: Ghi đầy đủ mã s báo hiểm xã hội do Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp (Chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho s thẻ bảo hiểm y tế).

Thẻ bảo hiểm y tế số: Ghi đầy đủ mã thẻ gồm phần ch và phần s theo thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh, trong đó phần ch viết in hoa (Chỉ áp dụng đến khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo hiểm y tế).

c) Dòng thứ ba: ghi rõ giới tính.

d) Dòng thứ tư: Ghi rõ đơn vị nơi người bệnh làm việc và đóng bảo hiểm xã hội theo thông tin do người đến khám bệnh cung cấp; trường hợp con ốm thì ghi tên đơn vị mà người cha hoặc mẹ đang làm việc và đóng bảo hiểm xã hội theo thông tin do người đến khám bệnh cung cấp.

2. Phần Chn đoán và phương pháp điều trị

a) Nội dung chẩn đoán phải mô tả cụ thể về tình trạng sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh. Việc ghi mã bệnh và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài ngày;

- Trường hợp đình chỉ thai nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình chỉ thai nghén và s tuần tuổi thai.

b) Nội dung phương pháp điều trị: Ghi chỉ định điều trị. Trường hợp phải đình chỉ thai nghén:

- Dưới 22 tuần tuổi thì căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai, trừ trường hợp giảm thiểu thai trong quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm;

- Từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

Việc xác định tuần tuổi của thai dựa vào ngày có kinh cuối cùng hoặc kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Trường hợp người bệnh phải đình chỉ thai nghén vì lý do bệnh lý thì ghi rõ chẩn đoán theo hướng dẫn chun môn đồng thời ghi cụm từ "(phá thai bệnh lý)" ngay sau phần chn đoán. Ví dụ: Chửa ngoài tử cung (phá thai bệnh lý).

c) S ngày nghỉ: việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày cho một lần cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Riêng trường hợp người bệnh điều trị bệnh lao theo chương trình chống lao quốc gia thì thời gian nghỉ tối đa không quá 180 ngày cho một lần cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội

Việc ghi ngày bắt đầu được nghỉ phải trùng với ngày người bệnh đến khám.

3. Phần thông tin cha, mẹ

Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của cha và mẹ người bệnh (nếu có) trong trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tui.

4. Phần xác nhận của th trưởng đơn vị

Người đứng đu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng du của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Trường hợp người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu đồng thời là người khám bệnh thì người đó chỉ cần ký và đóng dấu ở phần này và không phải ký tên ở Phần y, bác s KCB nhưng vẫn phải ghi ngày, tháng, năm cấp.

 

PHỤ LỤC 8

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……………1…………….
……………………………..

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

 

…….2……, ngày  tháng  năm …….

 

Kính gửi: Cơ quan Bo hiểm xã hội …………………..3 ………………

Căn cứ quy định của Thông tư số ……/2017/TT-BYT ngày     tháng     năm 2017 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế và giấy phép hoạt động số …………….4…………. , ………………5……………. gửi Quý cơ quan Bảo hiểm xã hội ……………………………………

1. Đăng ký với cơ quan Bảo hiểm xã hội đăng ký mẫu du sẽ sử dụng để xác nhận trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội như sau:

2.6 Danh sách người hành nghề được phân công ký Giấy chứng nhận nghỉ việc hưng bảo hiểm xã hội tại ………………..7………………….., gồm:

TT

HỌ VÀ TÊN

SỐ CHỨNG CHỈ HÀNH NGH

PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN

CH KÝ

1.

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

…..

 

 

 

 

 


Nơi nhận:
…………………..

Người đứng đầu cơ s khám bệnh, chữa bệnh, ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu

______________________

1 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2 Ghi địa danh tnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt tr sở

3 Ghi tên quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tnh nếu gi cho cơ quan bo him xã hội cấp huyện; ghi tên tnh, thành phố trc thuộc trung ương nếu gửi cho cơ quan bảo him xã hội cấp tnh

4 Ghi đầy đủ số, ký hiệu giấy phép và ngày, tháng, năm cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

5 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

6 Ch áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là pháp nhân.

7 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

8 Ghi phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề theo chứng ch hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người đó

Mời bạn đánh giá bài viết này!
Đặt câu hỏi
Báo giá vụ việc
Đặt lịch hẹn
Có thể bạn quan tâm?
Mẫu hợp đồng thuê nhà cơ bản
03:29 | 29/06/2021
Bạn đang định thuê nhà để kinh doanh? Bạn chưa rõ nên làm hợp đồng như nào cho phù hợp, đúng pháp luật? Hãy liên hệ Hilap để được tư vấn và hỗ trợ soạn thảo hợp đồng nhanh chóng, chính xác nhất.
Cho phép nhà chung cư được xây dựng diện tích tối thiểu 25m2
03:01 | 04/06/2021
Quy định về phòng chống dịch COVID-19 mới nhất, các mức xử phạt vi phạm hành chính
11:03 | 11/05/2021
Câu chuyện đốt pháo ngày Tết
05:37 | 09/02/2021
Bản tin pháp luật tuần này, ngoài những tin chính về pháp luật, chúng ta bàn về tình trạng đốt pháo ngày Tết, đang tiềm ẩn thảm họa khôn lường.
Cẩn trọng khi giao dịch vay tiền trực tuyến
10:33 | 06/12/2019
Quốc hội thông qua dự án Luật dân quân tự vệ sửa đổi
08:58 | 23/11/2019
Quốc hội thông qua Luật xuất cảnh, nhập cảnh của công dân Việt Nam
08:52 | 23/11/2019
Công bố 06 Nghị Quyết của UBTV Quốc hội
03:49 | 23/10/2019
Những đề xuất sửa đổi, bổ sung Luật Lao động 2012
03:39 | 23/10/2019
Đề xuất miễn thuế sử dụng đất nông nghiệp đến năm 2030
07:31 | 16/10/2019
Tìm kiếm
VD: đơn ly hôn ly hôn đơn phương tư vấn luật tư vấn pháp luật đơn khởi kiện công ty luật luật sư tư vấn
ĐOÀN LUẬT SƯ THÀNH PHỐ HÀ NỘI
CÔNG TY LUẬT TNHH QUỐC TẾ HỒNG THÁI VÀ ĐỒNG NGHIỆP
Trụ sở chính: 38-LK9, Tổng Cục 5, Tân Triều, Hà Nội (Cuối đường Chiến Thắng)
Địa chỉ chi nhánh: Số 26 Đoàn Thị Liên, phường Phú Lợi, TP. Thủ Dầu Một, tỉnh Bình Dương
PNV – Địa chỉ: VP6 Linh Đàm, Phường Hoàng Liệt, quận Hoàng Mai, TP Hà Nội
Email: luathongthai38@gmail.com/phongdoanhnghiep.hilap@gmail.com
Hotline: 0962.893.900 / 0912.762.891
Đơn vị liên kết:
- Viện Kinh tế Công nghệ Việt nam
- Công ty TNHH Thương mại và Dịch vụ Xuất Nhập khẩu HILAP
Tin nhiều người đọc
[Luật Hồng Thái] Dịch vụ đăng ký thành lập doanh nghiệp năm 2021
Thay đổi trưởng văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài tại Việt Nam - thủ tục 2021
Những chính sách mới về quyền của người lao động theo Bộ luật lao động 2019
Chỉ dẫn địa lý – Thủ tục đăng ký chỉ dẫn địa lý
CÔNG BỐ MỸ PHẨM NHẬP KHẨU VỀ VIỆT NAM THEO QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT
TÁC PHẨM PHÁI SINH TRONG LUẬT SỞ HỮU TRÍ TUỆ
Thủ tục để chuyển đổi loại hình từ công ty TNHH một thành viên sang công ty cổ phần
ĐIỀU KIỆN, THỦ TỤC ĐỂ THÀNH LẬP VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA TRUNG TÂM NGOẠI NGỮ
Thư tư vấn thủ tục thành lập Công ty TNHH hai thành viên trở lên kinh doanh dịch vụ kế toán
Luật Doanh nghiệp 2020

Thống kê truy cập
Đang online : 269   Đã truy cập : 1,108,910
Điều kiện sử dụng thông tin | Bảo mật khách hàng
Copyright © HONG THAI INTERNATIONAL LAWFIRM AND PARTNERS 2014 - 2016. All rights reserved
Design and support by THANHNAM SOFTWARE